慢性肾衰的诊断，原则上应包括功能诊断（含分期）、病因诊断、并发症的诊断等。由于慢性肾衰患者的肾脏组织均有不同程度的纤维化，且多显著缩小，一般不要求作肾活检，不要求有病理诊断。但在某些特殊情况下，譬如病人肾脏体积不小，单凭临床资料难以区别是慢性肾衰抑或是急性肾衰时，应积极作肾活检，以从病理上寻找鉴别点，此时，就应有病理诊断。其诊断和鉴别诊断思路，大致上可按以下步骤进行：
        1、有否肾衰？ 
        确定病人有否肾衰，应从临床表现与实验室检查结果两方面来考虑。由于肾脏具有排泄、内环境稳定和内分泌三大功能，如果说其产生的内分泌激素尚有一定的靶器官和靶细胞，由肾脏的内分泌功能障碍导致的相应损伤也有一定的靶范围的话，那么由肾脏的排泄功能和内环境稳定功能障碍所导致的代谢废物和毒物的潴留与内环境紊乱的损伤效应就缺乏明显的靶器官和靶细胞，活体内的所有细胞均生活在内环境中，潴留的代谢废物和毒物弥散于体液中，内环境的酸碱度、氧分压、离子浓度等的改变，能导致全身各器官、各组织、各细胞的不同程度的损伤，并出现相应的临床表现，因而，慢性肾衰的临床表现异常复杂、广泛。另一方面，由于机体的代偿，有些氮质血症期甚至肾功能衰竭期的慢性肾衰患者可以没有明显的临床表现。因此，慢性肾衰的临床诊断，主要依靠实验室指标，相应的临床表现只能作为参考。为了提高慢性肾衰的早期诊断率、降低误诊率，对有慢性肾脏疾病的患者，以及有糖尿病、高血压病、结缔组织疾病等能损伤肾脏的慢性疾病患者，应进行定期随访，对其肾功能进行动态监测；对不明原因的高血压、贫血、出血、胃肠炎、心衰、肺水肿患者，尤其是同时或先后出现上述多种症状，或伴有尿量改变（增多或减少）、夜尿量和夜尿次数增多、尿比重下降固定、尿常规有蛋白和细胞时，应想到有慢性肾衰的可能，及时进行有关肾功能检查。有关肾脏功能的实验室检查项目很多，但作为诊断肾衰的实验室指标，并不需要将反应肾功能的指标都予检查。临床上主要从以下三方面来衡量或评价有否肾衰及其肾衰程度，一般而言肾衰应同时具备以下三条。
        （1）内生肌酐清除率或血浆肌酐、尿素浓度异常：对于慢性肾衰的肾功能代偿期，血浆肌酐和尿素浓度尚在正常范围，应测定内生肌酐清除率来衡量肾小球滤过功能丧失的程度。对于慢性肾衰的氮质血症期及其以后各期，血浆肌酐和尿素浓度均有不同程度的升高，即所谓氮质血症。在具体分析肾功能检查报告单时应注意以下几点：
        Ａ. 血浆肌酐、尿素浓度正常不能轻易否定肾衰，应注意排除假阴性，必要时应测内生肌酐清除率。
　　Ｂ. 血浆肌酐和尿素浓度升高不能轻易肯定有肾衰，除了应排除检验误差外，还应注意排除非肾衰所致的氮质血症。临床常见的非肾衰氮质血症有以下几种：消化道大出血引起的肠源性氮质血症；严重感染、创伤、烧伤、激素治疗、肿瘤化疗等所致的高分解代谢。
        Ｃ．在慢性肾衰晚期血肌酐和尿素并不是越低越好，血肌酐和尿素过低，特别是尿素不成比例的过低，常常是重度营养不良的表现，多预后不良。
        （2）贫血：一般而言，肾衰都有不同程度的贫血，慢性肾衰与急性肾衰发生贫血的机理有所不同，程度也有差别。红细胞增多症患者发生肾衰后可无贫血，多囊肾患者肾衰早期贫血可不明显。
　　（3）酸中毒：无论是慢性肾衰还是急性肾衰均有酸中毒，且基本与肾衰程度相平行，是肾小管酸化功能障碍的结果。在具体评价时应注意排除标本取样误差、化验误差、治疗干扰（透析、补碱）。
        2、是慢性肾衰还是急性肾衰？
        具备以上三条，肯定有肾衰，但是慢性肾衰还是急性肾衰，则需进一步鉴别。主要从以下三个方面鉴别：
        （1）临床表现：有慢性肾脏疾病史，尿量改变速度缓慢者多为慢性肾衰。平素健康，有急性失血、失水、创伤、感染、中毒、手术、分娩、腰腹痛病史，尿量改变速度急剧者多为急性肾衰。
        （2）肾脏体积：Ｂ超测定肾脏体积在慢性肾衰与急性肾衰的鉴别中起重要作用。肾脏体积缩小、形态不规则、肾组织回声增多、有小囊肿、包膜增厚等，往往是慢性肾衰。肾脏体积不小、皮髓质界线模糊、肾内血管血流阻力指数增高等，多为急性肾衰；但须除外由糖尿病肾病、多囊肾、淀粉样变性、多发性骨髓瘤、过敏性紫癜等引起的慢性肾衰，这几种病因引起的慢性肾衰肾脏体积可不小，但其皮髓质界线多清晰、血管阻力指数多正常。
        （3）血浆尿素氮浓度与肌酐浓度比值（mg/dl），若>30，多为急性肾衰，若<10多为慢性肾衰（正常为10左右）。
        （4）肾活检：对肾衰病史短、肾脏体积不小，临床除外糖尿病、多囊肾和多发性骨髓瘤等病因的肾衰患者，应及时作肾活检，以从病理上鉴别。慢性肾衰的肾组织学具有病变高度不均一性的特征，即在同一切片上，同时存在纤维性病灶、炎细胞浸润病灶、肾单位毁损萎缩、肾单位肥大和细胞增生。急性肾衰的肾组织学则具有高度均一性的特征，即在同一切片上，各处病变一致，无纤维性病灶和肾单位肥大。肾脏病理学是鉴别慢性肾衰与急性肾衰的最有力指标。

来源：中国尿毒症研究网

上一篇：没有上一篇！
下一篇：诊断尿毒症看哪些指标